意外事件的原因與層次

每一個意外事件的原因都可以分為兩層。顯性(active)錯誤:直接觸發意外的人事物。另一個更重要的層次是潛伏(latent)錯誤:事件脈絡中存在已久的設計、管理、組織與文化問題。人們容易注意到顯性錯誤,卻也容易忽略更重要的事實:因為存在著一系列的潛伏錯誤,顯性錯誤才可能引發意外事件。

日本福島核災事件獨立調查委員會七月發表了正式的調查報告。委員會主席黑川清在報告的序文中把潛伏錯誤的層次解釋得很清楚。他說,這是一場「日本製的災難」。事件最根本的原因源自日本文化:對權威反射式的服從、不敢質疑權威、對規則的盲目遵守、集體主義、以及島國的孤立性格。這就是為什麼他在接受訪問時說:「雖然在任何地方都可能發生,但又以日本更容易發生。」

十年前,美國的哥倫比亞號太空梭在重返大氣層時發生意外,組員全部罹難。事件的顯性錯誤是升空時機翼被一塊公事包大小的泡棉打了個洞,但更大的問題是那些潛伏的錯誤。太空梭升空後有工程師注意到這個問題並向上反映,最後這個問題卻被認為不影響安全。為什麼?調查報告中同樣強調了組織文化的問題:調查發現,美國國家太空總署(NASA)太依賴過去的成功而非嚴謹的工程分析來評估安全性。

本月初,韓亞航客機在舊金山國際機場降落時發生意外。飛機進場高度太低、速度太慢,機尾撞上防波堤,最後解體爆炸。即使大部分的乘客與機組員生還,這仍是相當嚴重的意外事件。調查仍在進行中,初步證據顯示飛機所有系統都正常運作,意外原因可能與機師誤解自動油門的模式有關。

調查仍在進行中。但此類意外也穾顯了幾種可能的潛伏錯誤。座艙資源管理:為何三名機師都沒有完全掌握飛機的狀況?教育訓練:意外發生時操控飛機的機師最熟悉的機型是空中巴士(Airbus),而空中巴士與發生意外的波音〈Boeing)客機在自動駕駛與自動油門的設計上很不一樣。是否韓亞航既有的訓練程序未能充分協助機師克服轉換系統的干擾?

還有設計問題。隨著科技的進步,人類設計出來的系統越來越複雜,操作此類系統面臨的挑戰也越來越大。自動化降低了操作的難度,但也拉開了人與機器的距離。操作者可能無法充分理解機器運作的狀態與邏輯,當必須由自動轉為手動操作時也會感到陌生。

這些設計問題不只存在於民航機,也存在於一般的資訊產品與服務。例如很少人真的搞得清楚 Facebook 的隱私權設計:在這麼多人與這麼多訊息之中,誰看得到什麼,誰又看不到什麼。又如當我們依賴自動登入一段時間後突然需要重新登入,往往會不易回想自己的密碼。科技進步解決了舊問題,但也帶來了人因工程、互動設計與使用者經驗的新問題。

最後,再回來談意外的兩個層次。如果只看顯性錯誤,忽略了潛伏錯誤,就會做出「頭痛醫頭,腳痛醫腳」的事。例如因為酒駕肇禍頻傳就採取重罰,沒有徹底從結構上修正潛伏錯誤(社交場合的飲酒文化、大眾運輸的不夠普及,諸如此類),罰得再重都無法避免酒駕意外的發生。

洪仲丘事件亦然。就算懲處了失職與違法的人員,就算懲處的層級再高,長期存在於軍中的文化問題也不會有任何改變。這個蘊含諸多潛伏錯誤的文化只會繼續挑選另一批差不多的人坐上那些位子,繼續讓他們有機會做差不多的事,繼續讓許多人遭遇類似的經歷,繼續讓類似的不幸事件容易發生。

很多時候,顯性錯誤會被情緒所強化,不論是對受害者的情緒,或是對犯錯者的情緒。希望不論是人民與政府都不要因此忘了存在於各個結構環節的潛伏錯誤。處理顯性錯誤頂多只能回應對意外的情緒反應。唯有從意外中發現潛伏錯誤並積極修正,這個世界才會愈來愈好。

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(原發表於 2013-07-19 商業周刊《從生活看設計》專欄部落格。)


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