邱小妹曾流失的機會

受虐的邱小妹妹成為醫院人球案,震撼了台灣社會。涉及此案的每一個醫療專業人員都認為自己沒有錯,而社會大眾則急於找出那些該為此案負責的人。於是,事發兩天後,我們就看到台北市衛生局長遭撤職,仁愛醫院兩醫師被記過。

然而,我們必須體認,這次因為弱小無反抗能力的幼童因家庭暴力受虐,很容易引發同情而導致媒體大幅報導。未被媒體報導的類似案例,所在多有。懲處與此案直接相關的幾個人,而不檢討導致意外發生的潛在因素,並無助於避免類似意外再度發生。以十日凌晨的狀況來說,仁愛醫院的兩位醫師沒有親自去看病人,專業倫理值得檢討,但不是事件主因。

每個病人都是一整個醫療專業團隊的責任。這次事件,不是個別醫師或護理師的疏失直接造成的,而是責任分散造成的。仁愛醫院認定十日凌晨已作了最佳決定與處置,而緊急應變中心也努力找到接納的病床,兩方都覺得自己盡力了。

不幸的是,兩方盡力的結果加起來,「仁愛醫院作出轉院決定」與「緊急應變中心找到位於台中的童綜合醫院」,卻不是幫助邱小妹妹的最好方式。衛生署已公布,十日凌晨三點左右,仁愛醫院求助的十三家台北地區醫院總計有五十六張小兒加護病房、二十張不分科加護病房的空床。邱小妹妹當時應該是有即時在台北接受手術的機會。

問題的關鍵,在於仁愛醫院作出轉院決定時,就已假定自己沒有為邱小妹妹動手術的責任。而緊急應變中心只是協尋病床,當然也沒有責任為邱小妹妹動手術。於是,一方盡責作診斷並作出轉院決定,一方盡責找到病床,沒有人推卸責任,但也沒有人為邱小妹妹的手術負責。這正是分工太細,卻缺乏團隊合作的後果。

分工的目的,原本是為了藉由團隊合作幫助病人解決問題,讓病人適時獲得最需要的協助。在缺乏團隊合作的情況下,責任就會分散掉,最初分工的目的也會被成員遺忘。每個人都只看到問題的一小部分,也都只解決問題的一小部分。如果尋求最佳解決方案的責任仍在其中一方,以這次事件為例,如果緊急應變中心找到的醫院太遠,相信兩方必然會重新討論,藉由放寬條件重新定義問題(例如,改找台北地區的小兒或不分科加護病房,不限神經外科加護病房),尋求更好的解決方案。

責任分散的問題,在整體的層面,必須由健康照護系統的重新規畫來改善。在個體的層面,則必須從醫學教育與再教育的改革著手。這些都不是短時間內可以立即看到成效的事,但我們非做不可。如果只是懲處幾個醫護人員了事,而不從現在起就下定決心開始改革,我們對得起邱小妹妹嗎?人民的身體健康與生命安全,又有什麼保障?

(原發表於 2005 年 1 月 15 日中國時報時論廣場。)


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