知錯避錯

醫藥界十日舉辦「醫療失誤座談會」,會中以美國的統計數字估計國內因醫療疏失死亡或重殘的民眾,每天至少有近二十人。這個數字對一般民眾來說,或許難以接受。畢竟,人命關天,醫療人員怎麼可以犯錯?

醫療疏失的原因及預防,必須從人類基本心理歷程的特性來看。先講 一個數字,在一些極重視安全的複雜系統如核電廠或民航機的意外事 故中,仍然有高達百分之六十到九十涉及了操作員或駕駛員的疏失。

不論是民眾或醫療工作者,都必須了解,犯錯是人的本質。人是一種有機體,人腦不是電腦,不是為了百分之百的正確判斷或決策而設計的。人腦是演化的產物,是為了生存設計的。我們生活中的每一個判斷與決定,面對的都是不確定或不完整的訊息,而且經常是有時間壓力的。在資源(時間、思考速度)有限的情況下,我們演化出利用一些策略有效率地做出決定。當然這些策略不保證作出最好決定,也不保證每次都可以作出適當的決定,但重點是,「大部分」的時候,這些策略是有用的。也因為有這些策略,人腦才比電腦有彈性,在很多認知功能上表現得比電腦更好。

過去三十幾年間,心理學家對於人類思考特性的了解,有不少進展。認知心理學家 Daniel Kahneman 將心理學關於判斷與決策歷程的研究與經濟學整合,讓他得到去年的諾貝爾經濟學獎。工業界也早就注意到人的特性,而有結合工業設計與基礎心理學的「工程心理學」領域,從人的認知特性來找出適合人操作、且能減少操作錯誤的儀器及系統設計。醫療疏失的研究,在這方面的整合比較晚,但美國在最近幾年也已經開始朝這方向發展。

國內發生醫療疏失,焦點總是在責任歸屬、事後懲處、法律問題等。好像系統是完美的、人是不會犯錯的;如果有醫療疏失,就是那個人有問題。對減少醫療疏失發生的機率來說,這樣過於簡化的歸因並沒有太大幫助。我們應該做的是,確實體認到不當的儀器設計、環境配置、工作流程與組織文化,都可能增加錯誤的發生機率。固然實際錯誤還是由某個特定的人造成,但如果系統設計時就考慮到使用者的認知特性,這些人未必會發生錯誤。

當然,我們更應該做的是將這樣的觀念融入醫學教育之中。教育,才是減低醫療疏失的治本之道。我們應該在學校裡就讓醫學生透過心理學的課程了解人的認知能力的本質與特性,讓他們了解人在什麼樣的情況下容易作出錯誤的判斷與決定。有了這一層了解,他們日後進入醫療系統工作時,就不會過度自信,而能夠提醒自己更加謹慎,作重要決定時多想一下。唯有體認「人必犯錯」,了解錯誤的本質,才有機會避免錯誤。

(原發表於 2003 年 11 月 11 日中國時報時論廣場。)


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