全日空 NH-140 意外事件

根據《The Aviation Herald報導,2011 年 9 月 6 日,全日空 NH-140 班機(737-700)從琉球飛往東京途中突然劇烈向左翻轉並陡降六千英呎導致兩名空服員受傷。航空公司的解釋是,正駕駛離開駕駛艙上廁所,返回時副駕駛要幫忙開門卻誤觸與駕駛艙門開關相隔僅十公分的方向舵配平(Rudder Trim)旋鈕。我完全不懂飛行,但好奇副駕駛為何會犯錯,於是上網查資料並嘗試推論原因。

首先我在《PPRuNe》論壇找到一個談這個事件的討論串,「Oops, sorry about that!」。HeadingSouth 的評論跟我的疑惑很接近。他說駕駛艙裡原本就有一大堆彼此距離小於十公分的開關,似乎該考慮別的原因。Sky Wave 則說,他駕駛的 737-700 的駕駛艙門開關也是旋鈕形式,而且與方向舵微調旋鈕很接近。

然後我在《Pilot’s Training Center – by FLY-VA》網站找到一份文件:〈B737NG Flight Crew Operations Manual〉。737NG 系列包括此次發生意外事件的 737-700。我在這份文件的第 1.20.17 頁的後電子面板(Aft Electronic Panel)配置圖的右下側找到與此次意外事件有關的兩個旋鈕。駕駛艙門開關是旋鈕形式,往左開啟,往右上鎖。駕駛艙門開關旋鈕左邊是水平尾翼配平(Stab Trim)開關,再往左則是方向舵配平旋鈕。

Aft Electronic Panel

如果 NH-140 班機 737-700 的後電子面板也是如此配置,副駕駛的失誤(slip)就不太可能是因為兩個旋鈕距離太接近而產生。因為水平尾翼配平開關比方向舵配平旋鈕還要接近駕駛艙門開關旋鈕。就算副駕駛「一時手滑」,按到水平尾翼配平開關的機率也比較高。旋鈕操作方式的相似性比較可能是主要的原因。

我不確定從起飛到落地期間方向舵配平旋鈕和駕駛艙門開關旋鈕哪一個旋鈕較常被使用。猜想應該是前者。因為動作的相似性,當副駕駛想要開門時,較常做的動作(操作方向舵配平旋鈕)就自動攔截了較少做的動作(操作駕駛艙門開關旋鈕),導致失誤的產生。副駕駛的意圖是要把駕駛艙門開關旋鈕往左旋轉,實際執行的動作卻是把方向舵配平旋鈕往左旋轉。

適逢 911 事件十週年,NH-140 的意外事件其實也和 911 的脈絡有關。911 之前,駕駛艙門的設計沒有那麼複雜,管制也沒有那麼嚴格。NH-140 的正駕駛離開上個廁所駕駛艙門也得上鎖,而且只能由駕駛艙內的副駕駛開啟,這些都是 911 之後的設計與規定。

再次強調,我完全不懂飛行。以上純粹是根據新聞報導的內容結合網路上找得到的資料、佐以個人的認知心理學與人因工程背景知識作的推論。日本運輸安全委員會還在調查此意外事件,事件的所有細節以及真正的原因都得等到調查報告發表才能確認。

2011-11-24 補充說明:關於方向舵配平旋鈕和駕駛艙門開關旋鈕哪一個旋鈕較常被使用的問題,很高興有一位具航太工程背景的讀者來信指正:「方向舵的配平鈕在飛行中幾乎不會被使用到,反而是開門的按鈕至少要用到十來次。通常開門按鈕會有彈簧的力量維持在中間位置,有人要進來,就要把按鈕一直按在開的位置,等人把門推開為止。如果手放錯在方向舵的配平上,然後一直按著,方向舵就會一直往某一方移動。方向舵一動,飛機就會開始側滾。沒有及時改正的話,就會進入很糟糕的姿態如此事件。」


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