二〇一五年二月四日，復興航空 235 號班機由松山機場起飛後不久即墜入基隆河，造成四十人死亡，十五人受傷，三人失蹤。初步證據顯示起飛後不久右側引擎故障，機師卻關閉左側引擎，導致飛機完全失去動力。
根據飛安會的事故進度報告，組員對話中明確提及要關閉正常運轉的左側引擎。因此，此一錯誤並非發生在動作控制（誤觸），而是在認知（誤認或誤判）。無論如何，都是明顯的人為錯誤（human error）。
人為錯誤只是當下直接觸發意外的顯性（active）因素。從人因工程的角度看人為錯誤，目的不是咎責，而是為了找出隱性（latent）錯誤：那些早已潛伏於系統中、而讓人為錯誤有機會發生的問題。
隱性錯誤可能存在於系統的各部分，例如設計與安裝、教育訓練、維護與管理、以及組織文化。任何一個隱性錯誤都可能促成大量的人為錯誤。如果檢討意外的原因只停在顯性錯誤，並無法避免類似錯誤再次發生。
意外引發的情緒往往會聚焦在顯性錯誤，大家都想找出某個人來咎責或是英雄化。隱性錯誤因此更容易被忽略。到最後，的確有人受到懲罰，大眾情緒也平復了。那些促成顯性錯誤的隱性錯誤卻原封不動留在那裡，等著繼續害人。
此次發生意外的機型 ATR 72-600 的駕駛艙是所謂的玻璃駕駛艙（glass cockpit），也就是由幾個大型液晶螢幕取代原本數量龐大的儀表。這和較早的機型，例如 ATR 72-500，完全不同。
我花了一點時間讀過這型飛機的系統手冊。在飛行警示系統（flight warning system）的介面與訊息設計上沒有注意到特別明顯的問題。但新舊介面差異之大，必然會增加轉換機型訓練的難度。
這次發生意外的班機上共有三位機師。根據《蘋果日報》報導，復興航空表示其中一位是為了轉換機型訓練安排的觀察員。這表示三位機師對新機型的熟悉程度不一，而觀察員卻是三位機師之中經驗最豐富的。
這樣的組合是否影響了座艙資源管理，進而降低了緊急情況時溝通與判斷的效率與效能？至少 1998 年大園空難的顯性錯誤之一就是機師誤判，導致兩位機師對飛機的操作不一致，也與飛機的模式不一致。
如果這是這次的顯性錯誤，那麼隱性錯誤就在復興航空的教育訓練計畫與組織文化特性之中。確切的原因仍需等待飛安會的調查。但不論原因為何，我們都要開始學習辨識隱性錯誤。以台灣人凡事差不多就好、看不到就隨便做的習性，我們生活與工作的環境其實充滿風險。
願死者安息，也願台灣更安全。