不是人不夠好,而是系統必須更安全

二〇一五年二月四日,復興航空 235 號班機由松山機場起飛後不久即墜入基隆河,造成四十人死亡,十五人受傷,三人失蹤。初步證據顯示起飛後不久右側引擎故障,機師卻關閉左側引擎,導致飛機完全失去動力。

ATR-72

根據飛安會事故進度報告,組員對話中明確提及要關閉正常運轉的左側引擎。因此,此一錯誤並非發生在動作控制(誤觸),而是在認知(誤認或誤判)。無論如何,都是明顯的人為錯誤(human error)。

人為錯誤只是當下直接觸發意外的顯性(active)因素。從人因工程的角度看人為錯誤,目的不是咎責,而是為了找出隱性(latent)錯誤:那些早已潛伏於系統中、而讓人為錯誤有機會發生的問題。

隱性錯誤可能存在於系統的各部分,例如設計與安裝、教育訓練、維護與管理、以及組織文化。任何一個隱性錯誤都可能促成大量的人為錯誤。如果檢討意外的原因只停在顯性錯誤,並無法避免類似錯誤再次發生。

意外引發的情緒往往會聚焦在顯性錯誤,大家都想找出某個人來咎責或是英雄化。隱性錯誤因此更容易被忽略。到最後,的確有人受到懲罰,大眾情緒也平復了。那些促成顯性錯誤的隱性錯誤卻原封不動留在那裡,等著繼續害人。

此次發生意外的機型 ATR 72-600 的駕駛艙是所謂的玻璃駕駛艙(glass cockpit),也就是由幾個大型液晶螢幕取代原本數量龐大的儀表。這和較早的機型,例如 ATR 72-500,完全不同。

我花了一點時間讀過這型飛機的系統手冊。在飛行警示系統(flight warning system)的介面與訊息設計上沒有注意到特別明顯的問題。但新舊介面差異之大,必然會增加轉換機型訓練的難度。

這次發生意外的班機上共有三位機師。根據《蘋果日報》報導,復興航空表示其中一位是為了轉換機型訓練安排的觀察員。這表示三位機師對新機型的熟悉程度不一,而觀察員卻是三位機師之中經驗最豐富的。

這樣的組合是否影響了座艙資源管理,進而降低了緊急情況時溝通與判斷的效率與效能?至少 1998 年大園空難的顯性錯誤之一就是機師誤判,導致兩位機師對飛機的操作不一致,也與飛機的模式不一致。

如果這是這次的顯性錯誤,那麼隱性錯誤就在復興航空的教育訓練計畫與組織文化特性之中。確切的原因仍需等待飛安會的調查。但不論原因為何,我們都要開始學習辨識隱性錯誤。以台灣人凡事差不多就好、看不到就隨便做的習性,我們生活與工作的環境其實充滿風險。

願死者安息,也願台灣更安全。

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