如果把在大學的演講式授課也納入計算，十年來我演講大概超過一千場。我不僅從來沒有遲到過，還會提早抵達以熟悉環境並排除可能的場地與設備配置問題。然而，就在 2011 年三月十七日，我因為自己一連串的疏失讓一場演講晚了整整半小時開始。對我來說，這是十年一遇的簡報災難，讓我難過了好幾天。事後我完整分析了這次事件，寫成調查報告，分成「事件經過」、「損害範圍」、「原因分析」與「改善建議」四部分。希望這種事以後再也不會發生。
事件經過
演講地點在國立高雄第一科技大學東校區，時間是下午 1:30 到 3:20，對象是電子工程系高年級學生與研究生。當日中午 12:00 我結束前一個行程，12:15 從三民區駕車出發。順著前晚用 Google 地圖查詢的路線行駛半小時才發現方向錯了，來到國立高雄大學附近。改用導航軟體導引，1:25 終於抵達第一科大。最後在邀請我的張簡嘉壬老師陪同下走進演講廳時已經 1:35 了。
我急忙將外接硬碟接上資訊講桌的 USB 埠，發現供電不足。接上變壓器為硬碟供電，這次電腦偵測到了，但硬碟上的可攜式 OpenOffice.org 卻啟動得非常慢。我驚覺講桌連接埠只有 USB 1.1 的速度，當場放棄。無法用正常方式從資訊講桌移除硬碟，為趕時間直接拔線，軟體檔案因此毀損。因此即使連上主辦單位借來的筆電，仍無法開啟簡報。最後改用原本也已安裝在硬碟上的可攜式 LibreOffice，終於順利開啟。此時已是 2:00。
損害範圍
演講時間從 110 分鐘縮短為 80 分鐘。演講效果受損，聽眾權益亦受損。
事後檢查硬碟並修復之後發現一萬多個檔案受損，重新安裝 OpenOffice.org、LibreOffice 與 JRE 之後似乎已恢復正常。不確定還有哪些檔案受損，有空要找時間把重要資料檔案再一次從桌機複製過去。
原因分析
通常我都會提早至少一小時抵達演講場地。例如三月十六日上午 10:30 在義守大學的演講，我 8:30 就從高雄市區駕車出發了。但十七日這天我沒辦法提早出發，也使得應付意外狀況的緩衝時間減少。而意外狀況又接連發生，最後導致演講無法準時開始。
我之前沒去過第一科大，只知道在楠梓。出發前一晚我看了第一科大校區平面圖，下方的地址是楠梓區卓越路 2 號。我在圖上找到我要去的東校區，門口是大學路（校區平面圖並未註明東校區在橋頭）。於是我上 Google 地圖搜尋，高雄的內門、橋頭、楠梓都有大學路，我選了楠梓的。或許因為校名接近，看地圖時沒發現那是錯誤的目的地。我知道楠梓有兩間大學，而且名稱很像，但還是沒有提高警覺。這是第一個疏失。
十七日出發時我並沒有使用衛星導航。因為 Google 地圖規畫路線的台 17 線我常走，而且高雄大學附近的區域我也去過好多次。這就是為什麼直到看到高雄大學校門我才發現走錯了。如果一開始就使用衛星導航，應該就會保留足夠的緩衝時間解決之後的技術問題。過度信任自己對楠梓的熟悉度，加上錯誤地認為「第一科大應該也在那附近」，這是第二個疏失。
總之，終於抵達第一科大。我以電話聯絡邀請我的老師，請他帶我到演講廳。那時已經是預定開始時間的五分鐘之後。我看到資訊講桌，猜到 USB 埠會供電不足。但因為趕時間，我略過了連接隨身攜帶的有獨立變壓器供電的 USB 集線器，直接把硬碟接上講桌。果然無法運轉。這是第三個疏失。
我把自己的 USB 集線器與變壓器拿出來接上硬碟，再接回講桌。這次講桌電腦偵測到硬碟，但我總覺得一切都很慢。啟動硬碟上的可攜式 OpenOffice.org，數十秒後仍無反應。我意識到講桌的 USB 埠只有 1.1 的規格，執行硬碟上這麼龐大的軟體會慢到無法接受（這種狀況兩年前我遇過一次）。我原本都會把簡報檔存成 PDF 格式備用，並在硬碟、隨身碟與網路各複製一份。這幾年因為電腦規格越來越好，不論是 USB 供電或頻寬都很少成為問題，我已連續好幾年沒有遇到需要使用 PDF 救援的情況。最近我就開始省略把簡報檔存成 PDF 的程序。這是第四個疏失。
我有很多講題是即使投影片放不出來我也能講個七八成的，這次是少數的例外。大部分的內容都是設計實例，沒有投影片就很難純粹用口語解釋那些實例。我的簡報工具包的「全配」其實還包括一部小筆電。就像備援的 PDF 檔一樣，也是連續好幾年沒機會用到了。而且因為這兩天跑不少地方，為減輕負擔就沒帶小筆電。這是第五個疏失。
後來電子系的同學幫我借來筆記型電腦。接上硬碟一切看似順利，但執行可攜式 OpenOffice.org 沒有任何反應。試了幾次才想到應該是因為之前從資訊講桌移除硬碟時為趕時間直接拔線，導致軟體檔案毀損。還好我還有 LibreOffice，但啟動時又出現可攜式 JRE 毀損的訊息，應該也是相同原因。手動設定使用筆電的 JRE 之後，終於能夠順利開啟簡報檔。這時已經是 2:00 了。
改善建議
分析這場災難就像看了一整集的〈空中浩劫（Air Crash Investigation）〉。我看到自己的人為疏失（human errors）：看錯地圖、過度自信、省略操作程序、省略準備程序、省略備援裝置。我也看到這些人為疏失脈絡中的潛伏疏失（latent errors）：太少的緩衝時間、校區平面圖不精確、相同路名與相似校名、資訊講桌 USB 集線器設計疏失。平時偶而遇到一兩項或許仍可平安渡過。當不幸的巧合同時出現，意外就無法避免。
我也想到 2003 年哥倫比亞號太空梭的意外。事後的調查報告中明確指出，美國國家太空總署（NASA）依賴過去的成功而非嚴謹的工程分析來評估安全性，是導致意外發生的組織文化因素之一。這次的簡報災難讓我在自己身上看到同樣的問題。所以我給自己的建議是：還是回復以往戒慎恐懼的心態，所有標準作業程序都不可省略。
扣掉被我耽誤的三十分鐘，實際演講的八十分鐘其實很愉快。但畢竟讓聽眾損失了三十分鐘的內容，我還是覺得很抱歉。我如果是台下的聽眾一定很不高興，在此也很感謝同學們的包容。就像我當天說的，我欠的三十分鐘一定要還。排好時間地點我就回來，不收演講費，而且不只三十分鐘。再多講一小時都沒問題。
延伸閱讀：資訊講桌的迷思。