認知

台北市政府研考會訓練神秘客訪查聯合醫院十個院區尋找服務缺失，結論是醫護人員沒有笑臉不夠親切。研考會提升服務品質的動機當然值得肯定。但我必須說，值得肯定的也只有動機。因為心態與方法都是錯誤的。

每一個意外事件的原因都可以分為兩層。顯性（active）錯誤：直接觸發意外的人事物。另一個更重要的層次是隱性（latent）錯誤：事件脈絡中存在已久的設計、管理、組織與文化問題。人們容易注意到顯性錯誤，卻也容易忽略更重要的事實：因為存在著一系列的隱性錯誤，顯性錯誤才可能引發意外事件。