受虐的邱小妹妹成為醫院人球案，震撼了台灣社會。涉及此案的每一個醫療專業人員都認為自己沒有錯，而社會大眾則急於找出那些該為此案負責的人。於是，事發兩天後，我們就看到台北市衛生局長遭撤職，仁愛醫院兩醫師被記過。
然而，我們必須體認，這次因為弱小無反抗能力的幼童因家庭暴力受虐，很容易引發同情而導致媒體大幅報導。未被媒體報導的類似案例，所在多有。懲處與此案直接相關的幾個人，而不檢討導致意外發生的潛在因素，並無助於避免類似意外再度發生。以十日凌晨的狀況來說，仁愛醫院的兩位醫師沒有親自去看病人，專業倫理值得檢討，但不是事件主因。
每個病人都是一整個醫療專業團隊的責任。這次事件，不是個別醫師或護理師的疏失直接造成的，而是責任分散造成的。仁愛醫院認定十日凌晨已作了最佳決定與處置，而緊急應變中心也努力找到接納的病床，兩方都覺得自己盡力了。
不幸的是，兩方盡力的結果加起來，「仁愛醫院作出轉院決定」與「緊急應變中心找到位於台中的童綜合醫院」，卻不是幫助邱小妹妹的最好方式。衛生署已公布，十日凌晨三點左右，仁愛醫院求助的十三家台北地區醫院總計有五十六張小兒加護病房、二十張不分科加護病房的空床。邱小妹妹當時應該是有即時在台北接受手術的機會。
問題的關鍵，在於仁愛醫院作出轉院決定時，就已假定自己沒有為邱小妹妹動手術的責任。而緊急應變中心只是協尋病床，當然也沒有責任為邱小妹妹動手術。於是，一方盡責作診斷並作出轉院決定，一方盡責找到病床，沒有人推卸責任，但也沒有人為邱小妹妹的手術負責。這正是分工太細，卻缺乏團隊合作的後果。
分工的目的，原本是為了藉由團隊合作幫助病人解決問題，讓病人適時獲得最需要的協助。在缺乏團隊合作的情況下，責任就會分散掉，最初分工的目的也會被成員遺忘。每個人都只看到問題的一小部分，也都只解決問題的一小部分。如果尋求最佳解決方案的責任仍在其中一方，以這次事件為例，如果緊急應變中心找到的醫院太遠，相信兩方必然會重新討論，藉由放寬條件重新定義問題（例如，改找台北地區的小兒或不分科加護病房，不限神經外科加護病房），尋求更好的解決方案。
責任分散的問題，在整體的層面，必須由健康照護系統的重新規畫來改善。在個體的層面，則必須從醫學教育與再教育的改革著手。這些都不是短時間內可以立即看到成效的事，但我們非做不可。如果只是懲處幾個醫護人員了事，而不從現在起就下定決心開始改革，我們對得起邱小妹妹嗎？人民的身體健康與生命安全，又有什麼保障？
（原發表於 2005 年 1 月 15 日中國時報時論廣場。）